※ 질문내용이 많지만, 자세히 작성해 주시기 바랍니다. 자세한 설문을 통해 정확한 원인을 파악하여 맞춤 진료와 치료를 하기 위함입니다.

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사는곳	예) 부산,미국
생년월일	1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 년 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 월 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 일
결혼	미혼 기혼 년차

1. 키(신장) cm, 현재 체중 kg, 혈액형( A형 B형 O형 AB형 / Rh(+) Rh(-) )

2. 혈압은 어떠한가요?

정상혈압 약간 낮은 편 저혈압 고혈압 약간 높은 편 수축기( mmHg) / 이완기( mmHg), 맥박수( 회/분)

3. 혈당은 정상인가요?

정상 약물 복용 중 인슐린 투여 중이다

4. 과거/현재 병력

수술 종류( ) 복용 중인 약물( )

5. 가족 병력 (당뇨, 혈압, 순환, 호흡, 소화기, 신경정신, 내분비, 신장비뇨, 간, 담낭, 기타 )

당뇨 혈압 순환 호흡 소화기 신경정신 내분비 신장비뇨 간 담낭 기타

6. 평소 건강 상태

건강한 편 보통 약한 편 잔병치레 체력부족

7. 평소 음주상태

평균 주 회 정도, 음주량( 소주, 맥주, 기타)로 평균 잔 정도 예전에 비해 음주량이 급격히 줄었다 ( 예 / 아니오 )

8. 흡연 여부는 어떠한가요?

비 흡연 흡연 (하루 개비) 금연 ( ) 개월 되었습니다.

9. 평소 소변 상태는 만 하루 24시간 동안 평균 몇 회를 보나요?

하루 평균 ( ~ ) 회 정도 소변을 봅니다.

10. 평소 대변 횟수는 어떠한가요?

하루 1~2회 이상 하루 1회 정도 주 2~4회 주 2회 미만

11. 평소 대변의 상태는 어떠한가요?

매우 단단한 편 (알갱이형) 단단한 편(변비형) 무난하다(황갈색) 가늘고 연한 편(갈색형) 아침에 변이 묽거나 설사하는 편 음주 후 다음날 설사하는 편 맵거나 자극적인 음식을 섭취 후 설사하는 편

12. 평소 땀은 어떠한가요?

정상적이다 땀이 거의 없다 수족다한증이 있다 수면 시 식은땀이 난다

13. 최근 체중의 급격한 변화가 있나요?

체중은 일정하게 유지되는 편이다 1년 전에 비해 10% 이상 체중의 변화가 있다

14. 평소 운동은 얼마나 하나요?

운동은 싫다 평균 주 회, 시간 정도 종류의 운동을 한다

15. 알레르기가 있나요? 알레르기가 있다면 무슨 알레르기가 있나요?

없음 있음 ( 비염 피부 알레르기 음식 알레르기 기타 알레르기 )

16. 평소 물 마시는 양과 갈증 상태는 어떤가요?

물을 잘 마시지 않는다 수시로 물을 마시는 편이다 물을 마셔도 갈증이 생길 때가 있다

1. 과거에 위장, 식도, 소장, 대장 등과 관련한 불편감이 있었던 부위와 증상을 모두 체크하세요

황달 및 등 통증 설사 변비 토혈 혈변 더부룩함 속 쓰림 구역감 속이 타는 느낌 소화불량 기타 ( )

2. 과거 진단받았던 병명이 있으면 체크해 주세요

역류성 식도염 위염/위궤양 십이지장 궤양 급성/만성 췌장염 담낭염/담관염 세균성 복막염 과민대장증후군 담낭, 신장결석 골반염증질환 자궁 외 임신 게실염 크론병 폭식증 소장 폐색 젖당 불내성 악성종양(암) 급성/만성 간염 담낭 용종 신우신염 갑상선 기능 항진·저하증

3. 담낭 절제술을 받으셨나요?

아니오 예 (담낭 절제술을 받은 시기는 언제입니까? 년 월 일)

4. 담낭 절제 수술을 받았다면 수술 후 어떤 합병증상이 생겼나요?

담도 손상 담도 협착 담즙 누출 복강 내 농양 혈액 담즙증 흑색 변 복통 재발 소화불량이 남아있다 속쓰림이 남아 있다 대변 상태가 여전히 좋지 않다 장유착 식욕저하가 여전하다

5. 소화상태는 어떤가요?

소화가 잘 된다 가끔 소화가 안 된다 주 2회 이상 소화가 불편하다

6. 식욕은 어떤가요?

매우 왕성 보통 없는 편 매 회, 수시로 소화가 안 된다 (특히 저녁)

7. 식사조절은 하십니까?

안 한다 배부르게 먹어야 먹은 것 같다 원래 잘 먹는다 일 때문에 밤에 많이 먹는다 육식을 아주 좋아한다 아침을 먹지 않는다 바빠서 식사가 매우 불규칙하다 하루에 () 끼니 식사한다 열심히 식사조절을 하고 있다

8. 수술 후 체온 변화는 어떤가요?

추위에 더 민감해졌다 더위를 더 느낀다 손발에 찬 느낌이 생겼다 손발에 열감이 생겼다 땀이 많아졌다 땀이 줄었다

9. 최근 건강검진 결과에서 대사증후군의 진단을 받으셨나요?

예 아니오 고혈당(당뇨) 고혈압 복부비만 중성지방 콜레스테롤

1. 평균 수면시간은 () 시간 정도이며, 잠자리에 드는 시간은 대체로 () 시 경이며, ( 규칙적, 불규칙) 합니다

2. 수면시간은 충분한가요?

충분한 편이다 부족한 편이다 수면시간과 관계없이 항상 기운이 없고 졸린 편이다

3. 잠을 청하여 잠이 드는데 소요되는 시간은 어떠한가요?

대략 10분 이내 대략 30분 이내 대략 30분 이상 1시간 이상 소요 불면증이 있다 수면유도제를 복용한다

4. 잠을 자는 동안 수면 상태는 어떠한가요?

부스럭거리는 소리에도 잘 깬다 주 2회 이상 기억나는 꿈을 꾼다 수면 중 1회 이상 깨는 편이다 새벽에 잠을 깨면 다시 잠들기 힘들다 불을 켜고 자는 습관이 있다 수면 중 통증이 있거나 가위눌린 적도 있다 수면 중 문제는 없다

5. 잠을 깨고 나서 잘 잤다(숙면을 취했다)라고 느끼는 일수는 주 몇 회입니까?

최근에 숙면을 취한 기억이 없다 주 1~2회(주말에만 잘 잔 것 같다) 주 3~4회 대체로 숙면을 취하는 것 같다

6. 수면 장애의 진단이 있어 치료를 받았거나 최근에 치료를 받고 있다면 자세한 내용을 기록해 주세요

1. 최근의 심리상태는 어떻습니까?

즐겁게 지내려고 노력하는 편이다 가족 간의 스트레스가 있다(부부, 시댁, 친정) 생각이 많고 예민한 편이다 최근에는 작은 일에도 화를 잘 내는 편이다 잘 놀라고 무서움이 많아졌다 슬프고 우울한 날이 많아졌다 심리적으로 안정되어 있다 신경안정제나 항우울제 등을 복용한 적이 있다 기타 ()

1. 초경은 몇 세에 시작하셨습니까? () 세

2. 폐경이 되셨나요? 폐경이 되었다면 몇 세에 되셨나요?

아니오 예 () 세경

3. 폐경 후 갱년기 증상 관련 호르몬제를 복용하셨습니까?

예 아니오

4. 현재 자녀 수 남 녀이며, 조산(유산) 회입니다.

5. 최근 생리 시작일은 언제입니까? 20년 월 일

6. 현재 본인의 생리주기는 (규칙, 불규칙)하며, 생리의 월 주기는 (짧은 주기) 일 ~ (긴 주기) 일 정도입니다

7. 현재 생리 기간은 평균 (~) 일 정도이며, 생리량이 많은 시간은 ( 24시간 이내 24~36시간 정도 36~48시간 정도 48시간 이상 생리량이 불규칙적으로 많았다 적었다 )입니다

8. 평소 생리통은 어떠한가요?

매우 심한 편 심한 편 보통인 편 크게 느끼지 못한다

9. 생리통이 심한 경우 대개 진통제를 평균 () 회, 총() 알 정도 복용합니다

10. 생리통의 증상은 어떠합니까?

아래가 빠지는 것 같은 복통이 있다 허리가 끊어지는 것 같다 피로감이 심하다 구토 또는 설사가 있다 어지럽거나 현기증이 있다 기타()

11. 생리 시작 일주일 전부터 생리 직전까지 생리 전 증후군은 어떠한 것이 있나요?

예민해지고 짜증을 내거나 우울해지는 경향이 있다 가슴이 딱딱해지고 아프다 식욕이 증가되고 단 음식이 당긴다 쉽게 피로하고 기운이 없다 여드름, 뾰루지 등이 생긴다 두통이 생긴다 복통이나 설사가 있다 요통, 하지 무력 등의 근육통이 있다 기타()

12. 생리량이 많은 초기 1~3일 사이에 패드를 보면 어혈 덩어리가 있나요?

0~1개 1~2개 2~3개 정도이며 소변시 어혈이 0~1개, 1~2개, 2~3개 정도 떨어진다

13. 배란기의 특별한 증상이 있나요?

투명하고 끈적한 냉이 2일 정도 있다 속이 더부룩하고 갑갑하다 배란기 출혈이 2일 정도 있다 아랫배의 불편감이 있다 두통이 가볍게 있다 배란통이 항상 있다 기타()

1. 두통이 가끔 있다.

예 아니오

2. 머리카락이 잘 빠진다.

예 아니오

3. 눈가에 다크서클이 생긴다.

예 아니오

4. 얼굴로 상열감이 자주 있다.

예 아니오

5. 입술이 잘 마르고 트는 편이다.

예 아니오

6. 갈증이 가끔 있다.

예 아니오

7. 시원한 물을 좋아한다.

예 아니오

8. 따뜻한 물을 좋아한다.

예 아니오

9. 입안에 염증이 잘 생긴다.

예 아니오

10. 어깨가 자주 뭉친다.

예 아니오

11. 손, 발이 찬 편이다.

예 아니오

12. 손톱, 발톱이 잘 깨진다.

예 아니오

13. 하복부가 냉한 편이다.

예 아니오

14. 치질이 잘 생긴다.

예 아니오

15. 피로감을 자주 느낀다.

예 아니오

16. 최근 들어 기운이 없다.

예 아니오

17. 현기증(어지럼증)이 있다.

예 아니오

18. 근육통이 자주 있다.

예 아니오

19. 몸이 잘 붓는다.

예 아니오

20. 현재 특정 부위의 관절이 아프거나 시림, 저림이 있다. (부위 : 목, 어깨, 팔꿈치, 손목, 손가락, 허리, 옆구리 등 엉덩이, 골반, 무릎, 발목, 발가락, 발바닥)

예 아니오

※ 진료 중 집중치료를 받고 싶은 부분이 있으면 말씀주세요

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