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사는곳 예) 부산,미국
생년월일 년 월 일
결혼 미혼 기혼 년차
신장(키) cm 몸무게 kg

1. 하루 평균 운동시간은 어느 정도입니까?
거의 안함 30분 미만 30분~1시간
1시간 이상
2. 일주일에 몇 회 정도 음주를 하십니까? 평균 음주량은 얼마나 되십니까?
주회, 음주량은 소주 맥주
기타로 잔
3. 흡연은 하루에 어느 정도 하십니까?
비흡연 흡연 갑 금연 갑
4. 현재 필요한 치료는 어떤 것입니까?
인공중절(낙태)후 몸조리 유산 후 몸조리
계류유산 후 몸조리 습관성유산 후 몸조리
5. 평소 본인의 건강상태는 어떠했습니까?
아주 건강한 편 건강한 편 보통 약한 편 아주 약한 편
6. 평소 본인은 배변을 얼마나 보나요?
하루 2~3회이상 하루1회 주2~4회
주 2회 미만
7.평소 대변의 상태는 어떠한가요?
매우 단단한 편(알갱이형) 단단한 편(변비형)
무난하다(황갈색) 가늘고 연한 편(갈색에 가까운 형) 설사형
8. 예전부터 가지고 있는 만성 질환이나 병적인 요소가 있다면 체크 또는 적어 주세요.
저혈압 고혈압 자궁질환 알러지 빈혈 소화기장애 기타
9. 현재 치료를 받고 있다면?
병원치료 한의원 치료 양약복용 일분 기타
10.평소 상처 회복속도는 어떠한가요?
정상적이다 느린편이다(멍이 늦게 풀린다)
매우 느리다
11. 지금 현재 가지고 있는 불편한 증상은 무엇입니까? (복수체크가능)
현기증이 있다 두통이 있다 피로감을 느낀다 기운이 없다 잠이 계속 온다 식욕이 없다
소화가 잘 안된다 손발이 저리고 떨린다
손, 발이 차다 추위를 잘 탄다 하혈이 있다 몸에서 열이 난다 관절이 심하게 아프다
복통이 있다 땀이 많아졌다 불면증이 있다 땀이 많이 줄었다 대소변의 변화가 생겼다
심리적으로 불안하다 우울증이 생겼다
몸이 잘 붓는다 갈증을 느낀다 입덧이 있었다 기타증상
현재 특정부위가 아프다 (부위: 목 어깨
팔꿈치 손목 손가락 옆구리 등
엉치 허리 골반 무릎 발목 발가락 발바닥)

1. 마지막으로 생리 시작한 날짜는 언제입니까?
20년 월 일
2. 수술은 임신 몇 주차에 받으셨습니까?
주
3. 수술한 날짜는 언제입니까?
20년 월 일
4. 임신중절(낙태) 수술 경험은 몇 번 있으신가요?
처음 2회 3회 이상
5. 수술 후 특이 사항이 있으신가요? (예시 : 마취, 하혈, 약물 알러지, 오한의 문제 등등)
6. 수술 후 심리적인 상태는 어떻습니까?
자주 화가납니다 너털웃음이 납니다
생각이 복잡합니다 슬프고 우울합니다
자주 놀라고 두렵고 무섭습니다

1. 평소 본인의 생리 주기는
규칙, 불규칙 하며, 생리의 월 주기는 일 ~ 일입니다
2. 생리는 평균
평균 ~ 일 동안 하게 된다.
3. 평소 생리통이?
매우 심한 편이다 심한 편이다
보통인 편이다 미흡한 편이다(크게 느끼지 못한다)
4. 생리통 증상은 어떠합니까?
아래가 빠지는 것 같은 복통이 있다
허리가 끊어지는 것 같다
기타
5. 생리전 증후군은 어떤 증상들이 있나요?
가슴이 딱딱해지고 아프다
식욕이 증가된다
심리적으로 예민해지고 짜증을 내게 된다
기타
6. 생리량이 많은 초기에 어혈 덩어리가 있나요?
0~1개 1~2개
2~3개 정도이며 소변시 어혈이 떨어진다
7. 현재 가지고 있는 산부인과적 질환이 있으시면 상세히 적어 주세요