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사는곳 예) 부산,미국
생년월일
결혼 미혼 기혼 년차
신장(키) cm 몸무게 kg

1. 출산일
20
2. 체중변화
임신전kg 만삭시kg 현재 체중kg
3. 출산횟수
첫아이 현재개월 둘째 현재 개월
셋째 현재개월
4. 모유수유계획
3개월 6개월 1년이상
5. 모유량
충분 부족 혼합수유중
6. 출산 후 땀의 변화
정상이다 계속난다 식은땀이있다
7. 현재 수면 상태
아이가 잘 때 잘 잔다 불면증의 경향
수면이 부족하다
8. 대변상태
평소
( 정상적이다 변비화 경향 연해진 경향 )
9. 소변상태
평소
( 정상적이다 자주간다 줄었다 )
10. 소화상태
평소와 비슷하다 소화가 어렵다 더 잘된다
11. 식욕
변화없다 증가되었다 감소되었다
12. 혈압
정상 약간 저혈압 임신 중 고혈압
13. 갈증
정상적이다 모유수유로 인한 갈증
물을 마셔도 갈증이 있다
14. 현재 몸의 붓기 상태
정상적이다 부종이 있다 ( 전체적 부분적 )
15. 평소 상처 회복속도는 어떠한가요?
정상적이다 느린편이다(멍이 늦게 풀린다)
매우 느리다

1. 과거력
유산회 / 빈혈, 현기증
자궁질환
기타
2. 가족력
3. 평소 본인의 생리 주기는
규칙, 불규칙 하며, 생리의 월 주기는 일 ~ 일 정도입니다
4. 생리는 평균
평균 ~ 일 동안 하게 된다.
5. 평소 생리통
매우 심한편 심한편 보통인편
미흡한 편(크게 느끼지 못한다)
6. 생리통 증상은 어떠습니다
아래가 빠지는 것 같은 복통이 있다
허리가 끊어지는 것 같다
기타
7. 생리전 증후군은 어떤 증상들이 있나요?
가슴이 딱딱해지고 아프다
식욕이 증가된다
심리적으로 예민해지고 짜증을 내게 된다
기타
8. 생리량이 많은 초기에 어혈 덩어리가 있나요?
0~1개 1~2개
2~3개 정도이며 소변시 어혈이 떨어진다.
9. 현재 가지고 있는 산부인과적 질환이 있으시면 상세히 적어 주세요
10. 평소 체력
건강한 편 보통 약한 편 매우 약한 편

1. 입덧
주 까지 메스꺼움 구역감 구토 위액까지 역류
2. 정기점진 이상유무
혈당 혈압 부종
각종수치 이상
3. 임신중 심리상태는

1. 자연분만인 경우
분만소요시간 시간, 촉진제 무통주사 출혈의 정도 ( 많았다 보통 문제없다 )오로의 배출( ( 아직 남아있다 배출은 잘 되었다 )
2. 제왕절개의 경우
자연분만 시도 여부 (있다 없다 )
출혈 정도 ( 많았다 보통 문제없다 )
3. 출산과정의 특이사항

1. 병원 입원일수
2. 산후조리기간
3. 가정에서 몸조리(몸조리 도와주는 사람)
친정엄마 신랑 시부모님 산후도우미
기타
4.현재심리, 육체적 상태
- 본래 섬세하고 예민하다 아니오
- 몸이 안좋아서 예민해졌다 아니오
- 가족들이 현재 상황을 잘 이해해준다 아니오
- 아이 보는 것 마저 힘들다 아니오
- 산후풍으로 인하여 마음이 우울하고 처진다 아니오
- 지하철, 버스 등과 같은 대중교통 이용이 힘들며 바깥 외출이 어렵다 아니오
- 관절 또는 근육과 몸이 차고 시리고 통증이 있다 아니오
- 한여름에도 찬물로 손을 씻거나 샤워를 할 수 없다 아니오
- 언제, 어떠한 상황에서 찬바람이 들어왔는지 기억하고 있다 아니오
- 여러 가지 치료를 받았으나 증상이 좋아지지 않았다 아니오
5. 산후검사 여부
검사를 받았으며 이상 소견은 없다
자궁경부암 예방주사 맞았다
6. 현재불편하다고 느끼는 부분이 있으시면 그림설문지를 다운받으셔서, 상세하게 기록해주세요.(아래 버튼참조)