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사는곳 예) 부산,미국
생년월일 년 월 일
결혼 미혼 기혼 년차
신장(키) cm 몸무게 kg

1. 출산일
20년 월 일
2. 체중변화
임신전kg 만삭시kg 현재 체중kg
3. 출산횟수
첫아이 현재개월 둘째 현재 개월
셋째 현재개월
4. 모유수유계획
3개월 6개월 1년이상
5. 모유량
충분 부족 혼합수유중
6. 출산 후 땀의 변화
정상이다 계속난다 식은땀이있다
7. 현재 수면 상태
아이가 잘 때 잘 잔다 불면증의 경향
수면이 부족하다
8. 대변상태
평소일 회
( 정상적이다 변비화 경향 연해진 경향 )
9. 소변상태
평소일 회
( 정상적이다 자주간다 줄었다 )
10. 소화상태
평소와 비슷하다 소화가 어렵다 더 잘된다
11. 식욕
변화없다 증가되었다 감소되었다
12. 혈압
정상 약간 저혈압 임신 중 고혈압
13. 갈증
정상적이다 모유수유로 인한 갈증
물을 마셔도 갈증이 있다
14. 현재 몸의 붓기 상태
정상적이다 부종이 있다 ( 전체적 부분적 )
15. 평소 상처 회복속도는 어떠한가요?
정상적이다 느린편이다(멍이 늦게 풀린다)
매우 느리다

1. 과거력
유산회 / 빈혈, 현기증
자궁질환
기타
2. 가족력
3. 평소 본인의 생리 주기는
규칙, 불규칙 하며, 생리의 월 주기는 일 ~ 일 정도입니다
4. 생리는 평균
평균 ~ 일 동안 하게 된다.
5. 평소 생리통
매우 심한편 심한편 보통인편
미흡한 편(크게 느끼지 못한다)
6. 생리통 증상은 어떠습니다
아래가 빠지는 것 같은 복통이 있다
허리가 끊어지는 것 같다
기타
7. 생리전 증후군은 어떤 증상들이 있나요?
가슴이 딱딱해지고 아프다
식욕이 증가된다
심리적으로 예민해지고 짜증을 내게 된다
기타
8. 생리량이 많은 초기에 어혈 덩어리가 있나요?
0~1개 1~2개
2~3개 정도이며 소변시 어혈이 떨어진다.
9. 현재 가지고 있는 산부인과적 질환이 있으시면 상세히 적어 주세요
10. 평소 체력
건강한 편 보통 약한 편 매우 약한 편

1. 입덧
주 까지 메스꺼움 구역감 구토 위액까지 역류
2. 정기점진 이상유무
혈당 혈압 부종
각종수치 이상
3. 임신중 심리상태는

1. 자연분만인 경우
분만소요시간 시간, 촉진제 무통주사 출혈의 정도 ( 많았다 보통 문제없다 )오로의 배출( ( 아직 남아있다 배출은 잘 되었다 )
2. 제왕절개의 경우
자연분만 시도 여부 (있다 없다 )
출혈 정도 ( 많았다 보통 문제없다 )
3. 출산과정의 특이사항

1. 병원 입원일수
일
2. 산후조리기간
일
3. 가정에서 몸조리(몸조리 도와주는 사람)
친정엄마 신랑 시부모님 산후도우미
기타
4.현재심리, 육체적 상태
- 본래 섬세하고 예민하다 예 아니오
- 몸이 안좋아서 예민해졌다 예 아니오
- 가족들이 현재 상황을 잘 이해해준다 예 아니오
- 아이 보는 것 마저 힘들다 예 아니오
- 산후풍으로 인하여 마음이 우울하고 처진다 예 아니오
- 지하철, 버스 등과 같은 대중교통 이용이 힘들며 바깥 외출이 어렵다 예 아니오
- 관절 또는 근육과 몸이 차고 시리고 통증이 있다 예 아니오
- 한여름에도 찬물로 손을 씻거나 샤워를 할 수 없다 예 아니오
- 언제, 어떠한 상황에서 찬바람이 들어왔는지 기억하고 있다 예 아니오
- 여러 가지 치료를 받았으나 증상이 좋아지지 않았다 예 아니오
5. 산후검사 여부
검사를 받았으며 이상 소견은 없다
자궁경부암 예방주사 맞았다
6. 현재불편하다고 느끼는 부분이 있으시면 그림설문지를 다운받으셔서, 상세하게 기록해주세요.(아래 버튼참조)