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결혼	미혼 기혼 년차
신장(키)	cm	몸무게	kg

1. 현재 필요한 치료는 무엇입니까?

임신준비(불임난임은 아니며 건강한 임신을 준비하고 싶은 경우) 불임·난임(임신시도 6개월 이상 불임상태, 허약체질, 자궁기능강화 목적) 만임(고령임신으로 30대 중반이상, 허약체질, 자궁기능강화 목적) 임신을 위한 서양의학적 접근이 어려운 경우(인공수정, 시험관아기 시도 실패) 습관성유산, 임신기간이 길었던 유산으로 인한 임신준비 다른 한방 병의원 치료로 만족한 결과를 얻지 못해서

1-1.위의 체크하신 부분과 관련하여 한방 또는 양반에서 치료한 내용이 있으시면 기록해 주세요.

2. 평소 건강상태는 어떠합니까?

아주 건강한 편 건강한 편 보통 약한 편 아주 약한 편

3. 신장은 cm이고 체중은 kg입니다.

4. 하루 평균 운동시간은 어느 정도입니까?

거의 안함 평균 주 회, 시간정도의 ( 걷기 헬스 요가 등산 기타 ) 운동합니다.

5. 평소 음주를 하십니까?

주 회, 음주량은 소주 맥주 기타로 병

6. 흡연여부는 어떠한가요?

비흡연 흡연 하루 개비 금연 개월되었습니다.

7. 혈압은 어떠한가요?

정상혈압 약간 낮은 편 저혈압 고혈압 약간 높은편

8. 혈당은 정상인가요?

정상 혈당이 있다 당뇨의 가족력이 있다

9. 가족 중에 특별한 병증이 있으시면 기록해 주세요

부모 형제 남편

10. 예전부터 가지고 있는 만성질환이나 병적인 요소가 있다면 기록해 주세요.

◆ 알러지 ◆ 수술경력 ◆ 입원경력 ◆ 기타

11. 평소 소변상태는 만 하루 24시간 동안 평균 몇 회를 보나요?

하루평균 회 정도 소변을 봅니다.

12.평소 대변 횟수는 어떠한가요?

하루1~2회이상 하루 1회정도 주2~4회 주 2회 미만

13.평소 대변의 상태는 어떠한가요?

매우 단단한 편(알갱이형) 단단한 편(변비형) 무난하다(황갈색) 가늘고 연한 편(갈색형) 아침에 변이 묽거나 설사하는 편 음주 후 다음날 설사하는 편 맵거나 자극적인 음식을 섭취 후 설사하는 편

14. 평소 땀은 어떠한가요?

정상적이다 부분적으로 땀이 많다 땀이 거의 없다 잘때는 땀이 많다 기상시 땀이 흘러 있는 경우가 있다

15. 최근 체중의 급격한 변화가 있나요?

체중은 일정하게 유지되는 편이다 1년전에 비해 10%이상 체중의 변화가 있다

1. 결혼 년차 이며, 현재 자녀는 녀 남 명이며, 임신 시도기간은 대략 개월입니다.

2. 피임을 하였다면 그 기간은 얼마입니까?

피임하지 않음 피임기간 개월 년

3. 임신준비를 위한 검진을 받아보셨나요?

①남편분의 정액검사를 받아보셨나요 예 아니오 ②검진상 특별한 이상이 있었나요 예 아니오 ③부인께서도 검진을 받아보셨나요 예 아니오 ④검진상 이상이 있었나요 예 아니오

4. 산부인과 검진에서 발견된 질환이 있다면 모두 체크해 주세요.

질염 난소물혹 다낭성난소증후군 자궁내막증 자궁선근증 자궁기형 자궁경부암 검사여부 기타

4_1. 위의 체크하신 부분과 관련하여 치료를 받으신 적이 있다면 어떤 치료를 받았고, 현재는 어떠한 상태인지 자세히 적어 주세요.

5. 자연유산 또는 인공중절(낙태)이 있었다면 그 시기와 임신기간을 기록해 주세요.

1회 년 임신기간 주 2회 년 임신기간 주 3회 년 임신기간 주

6. 산부인과 검진에서 발견된 질환이 있다면 모두 체크해 주세요.

①월경이상으로 피임약을 복용한 적이 있나요 예 아니오 ②배란유도제 및 호르몬 주사 치료를 받은 적이 있나요 예 아니오 ③인공수정 시술을 받은 적이 있나요? 예 아니오 ④인공수정 시술을 받은 횟수는 몇차례인가요 회 ⑤시험관아기 시술을 받은 적이 있나요 예 아니오 ⑥시험관아기 시술을 받은 횟수는 몇차례인가요 회 ⑦자궁의 질환으로 복강경 시술을 받은 적이 있나요 예 아니오 ⑧임신을 위하여 한의학적 치료를 받은 적이 있나요 예 아니오 ⑨한방치료는 어떠한 치료를 받으셨나요 한약복용 약침치료 침구치료 온열치료 추나치료 왕뜸치료 득남치료

1. 초경은 몇 세에 시작하셨습니까?

세

2. 최근 생리 시작일은 언제입니까

20년 월 일

3. 현재 본인의 생리주기는 규칙 불규칙 하며, 생리의 월 주기는 (짧은주기 ) 일 ~(긴주기 )일 정도입니다.

4. 최근 1년사이에 생리를 건너뛴적이 있나요?

예 아니오

5. 현재 생리기간은 평균 정도이며, 생리량이 많은 시간은 24시간 이내 24~36시간 정도 36~48시간 정도 48시간 정도 생리량이 불규칙적으로 많았다 적었다) 입니다.

6. 평소 생리통은 어떠한가요?

매우 심한편 심한편 보통인편 크게 느끼지 못한다

7. 생리통이 심한 경우 대개 진통제를 평균 회, 총 알 정도 복용합니다.

8. 생리통의 증상은 어떠합니까?

아래가 빠지는 것 같은 복통이 있다 허리가 끊어지는 것 같다 피로감이 심하다 구토 또는 설사가 있다 어지럽거나 현기증이 있다 기타

9. 생리시작 일주일 전부터 생리직전까지 생리 전 증후군은 어떠한 것이 있나요?

예민, 초조, 불안, 짜증, 우울해 지는 경향이 있다 가슴이 딱딱해지고 아프다 식욕이 증가되고 단 음식이 땡긴다 쉽게 피로하고 기운이 없다 두통이 생긴다 복통이나 설사가 있다 요통, 하지무력 등의 근육통이 있다 기타

10. 생리량이 많은 초기의 1~3일 사이에 패드를 보면 어혈 덩어리가 있나요?

0~1개 1~2개 2~3개 정도 떨어진다

11. 생리량이 많은 초기 1~3일 중 생리혈의 상태는 어떠한가요?

찌꺼기나 냉이 섞여있다 색깔이 검은편이다 색깔이 연하고 묽은편이다 특별한 문제는 없다 기타

12. 배란기의 특별한 증상이 있나요?

투명하고 끈적한 냉이 2일 정도 있다 속이 더부룩하고 갑갑하다 배란기 출혈이 2일 정도 있다 아랫배의 불편감이 있다 두통이 가볍게 있다 배란통이 항상있다 기타

1. 평소 소화상태는 어떠한가요?

정상적이다 가끔 소화가 안되고 체하기도 한다 가끔 속이 쓰리다 식사후에 몸이 늘어지거나 졸리다 특정한 음식에 소화가 안된다( 면종류 육식 매운음식 ) 기타

2. 평소 식욕은 어떠한가요?

정상적이다 과식하는 편이다 소식하는 편이다 식욕이 없다 기타

3. 식습관의 특별한 문제가 있으신가요?

식사시간이 불규칙하다 자극적인 음식을 좋아한다 채식위주의 식사를 한다 육식을 즐긴다 면종류,빵종류를 좋아한다 저녁늦게 식사 또는 야식을 하는 편이다 기타

1. 평균 수면시간은 시간정도이며, 잠자리에 드는 시간은 대체로 시 경이고 ( 규칙 불규칙) 합니다.

2. 수면시간은 충분한가요?

충분한 편이다 부족한 편이다 수면시간과 관계없이 항상 기운이 없고 졸린 편이다

3. 잠을 청하여 잠이 드는데 소요되는 시간은 어떠한가요?

대략 10분이내 대략 30분이내 대략 30분이상 1시간이상 소요 불면증이 있다 수면유도제를 복용한다

4. 잠을 자는 동안 수면 상태는 어떠한가요?

부시럭거리는 소리에도 잘 깬다 주 2회 이상 기억나는 꿈을 꾼다 수면 중 1회 이상 깨는 편이다 새벽에 잠을 깨면 다시 잠들기 힘들다 불을 켜고 자는 습관이 있다 수면 중 통증이 있거나 가위 눌린 적도 있다 수면 중 문제는 없다

5. 잠을 깨고 나서 잘 잤다(숙면을 취했다)라고 느끼는 일수는 주 몇 회입니까?

최근에 숙면을 취한 기억이 없다 주 1~2회(주말에만 잘 잔 것 같다) 주3~4회 대체로 숙면을 취하는 것 같다

6. 수면 장애의 진단이 있어 치료를 받았거나 최근에 치료를 받고 있다면 자세한 내용을 기록해 주세요.

1. 최근의 심리상태는 어떻습니까?

즐겁게 지내려고 노력하는 편이다 가족간의 스트레스가 있다(부부,시댁,친정) 생각이 많고 예민한 편이다 최근에는 작은 일에도 화를 잘내는 편이다 잘 놀라고 무서움이 많아졌다 슬프고 우울한 날이 많아졌다 심리적으로 안정되어 있다 신경안정제나 항우울제 등을 복용한 적이 있다 기타

1.지금 해당되는 증상에 모두 체크하거나 기록해 주세요.

- 두통이 가끔 있다 예 아니오 - 머리카락이 잘 빠진다 예 아니오 - 눈가에 다크서클이 생긴다 예 아니오 - 얼굴로 상열감이 자주 있다 예 아니오 - 입술이 잘 마르고 트는 편이다 예 아니오 - 갈증이 가끔 있다 예 아니오 - 시원한 물을 좋아한다 예 아니오 - 따뜻한 물을 좋아한다 예 아니오 - 입안에 염증이 잘 생긴다 예 아니오 - 어깨가 자주 뭉친다 예 아니오 - 손,발이 찬 편이다 예 아니오 - 손톱,발톱이 잘 깨진다 예 아니오 - 하복부가 냉한 편이다 예 아니오 - 치질이 잘생긴다 예 아니오 - 피로감을 자주 느낀다 예 아니오 - 최근 들어 기운이 없다 예 아니오 - 수면이 부족하다 예 아니오 - 불면증의 경향이 있다 예 아니오 - 잠이 계속 온다 예 아니오 - 현기증이 있다 예 아니오 - 근육통이 자주 있다 예 아니오 - 몸이 잘 붓는다 예 아니오 - 현재 우울한 경향이 있다 예 아니오 - 현재 특정 부위�l 관절이 아프거나 시림, 저림이 있다 (부위: 목 어깨 팔꿈치 손목 손가락 허리 옆구리 등 엉치 골반 무릎 발목 발가락 발바닥)

1-1. 위의 기록된 부분을 제외하고 불편한 증상이 있으면 모두 기록해 주세요

2. 현재 복용하고 계신 건강기능식품, 약물, 건강보조제, 민간약물 등이 있으면 자세히 기록해 주세요.

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