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사는곳 예) 부산,미국
생년월일
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신장(키) cm 몸무게 kg

1. 하루 평균 운동시간은 어느 정도입니까?
거의 안함 30분 미만 30분~1시간
1시간 이상
2. 일주일에 몇 회 정도 음주를 하십니까? 평균 음주량은 얼마나 되십니까?
회, 음주량은 ( 소주 맥주
기타로 )
3. 흡연여부는 어떠한가요?
4. 평소 본인의 건강상태는 어떠했습니까?
아주 건강한 편 건강한 편 보통
약한 편 아주 약한 편
4-1. 평소 얼굴색은 어떤 편이십니까?
희다 검다 누렇다 정상이다
4-2.현재 어떤 증상이 가장 불편하십니까?
4-3. 평소 심장이 약해 가슴이 답답함을 느끼십니까?
아니오
4-4. 평균 혈압은 어떻습니까?
~ mmHg
고혈압(혈압약 복용기간: 년) 정상
저혈압
4-5. 결혼은 언제 하셨나요?
10대 20대 30대 40대
기타
4-6.현재 자녀는 몇명인가요?

1. 평소 소화상태는 어떠한가요?
정상적이다
가끔 소화가 안되고 체하기도 한다
가끔 속이 쓰리다
식사후에 몸이 늘어지거나 졸리다
특정한 음식에 소화가 안된다( 면종류 육식 매운음식 )
기타
2. 평소 식욕은 어떠한가요?
정상적이다
과식하는 편이다
소식하는 편이다
식욕이 없다
기타
3. 식습관의 특별한 문제가 있으신가요?
식사시간이 불규칙하다
자극적인 음식을 좋아한다
채식위주의 식사를 한다
육식을 즐긴다
면종류,빵종류를 좋아한다
저녁늦게 식사 또는 야식을 하는 편이다
기타

1. 평균 수면시간은 시간정도이며, 잠자리에 드는 시간은 대체로 시 경이고 ( 규칙 불규칙) 합니다.
2. 수면시간은 충분한가요?
충분한 편이다 부족한 편이다
수면시간과 관계없이 항상 기운이 없고 졸린 편이다
3. 잠을 청하여 잠이 드는데 소요되는 시간은 어떠한가요?
대략 10분이내 대략 30분이내 대략 30분이상 1시간이상 소요 불면증이 있다 수면유도제를 복용한다
4. 잠을 자는 동안 수면 상태는 어떠한가요?
부시럭거리는 소리에도 잘 깬다 주 2회 이상 기억나는 꿈을 꾼다 수면 중 1회 이상 깨는 편이다 새벽에 잠을 깨면 다시 잠들기 힘들다 불을 켜고 자는 습관이 있다 수면 중 통증이 있거나 가위 눌린 적도 있다 수면 중 문제는 없다
5. 잠을 깨고 나서 잘 잤다(숙면을 취했다)라고 느끼는 일수는 주 몇 회입니까?
최근에 숙면을 취한 기억이 없다 주 1~2회(주말에만 잘 잔 것 같다) 주3~4회 대체로 숙면을 취하는 것 같다
6. 수면 장애의 진단이 있어 치료를 받았거나 최근에 치료를 받고 있다면 자세한 내용을 기록해 주세요.

1. 최근의 심리상태는 어떻습니까?
즐겁게 지내려고 노력하는 편이다. 가족간의 스트레스가 있다. 생각이 많고 예민한 편이다. 최근에는 작은 일에도 화를 잘 내는 편이다. 잘 놀라고 무서움이 많아졌다. 슬프고 우울한 날이 많아졌다. 심리적으로 안정되어 있다. 신경안정제나 항우울제 등을 복용한 적이 있다. 기타

1. 초경은 몇 세에 시작하셨습니까?
2. 최근 생리 시작일은 언제입니까
20
3. 현재 본인의 생리주기는 규칙 불규칙 하며, 생리의 월 주기는 (짧은주기 ) 일 ~(긴주기 )일 정도입니다.
4. 최근 1년사이에 생리를 건너뛴적이 있나요?
아니오
5. 현재 생리기간은 평균 정도이며, 생리량이 많은 시간은 24시간 이내 24~36시간 정도 36~48시간 정도 48시간 정도 생리량이 불규칙적으로 많았다 적었다) 입니다.
6. 평소 생리통은 어떠한가요?
매우 심한편 심한편 보통인편 크게 느끼지 못한다
7. 생리통이 심한 경우 대개 진통제를 평균 회, 총 알 정도 복용합니다.
8. 생리통의 증상은 어떠합니까?
아래가 빠지는 것 같은 복통이 있다 허리가 끊어지는 것 같다 피로감이 심하다 구토 또는 설사가 있다 어지럽거나 현기증이 있다 기타
9. 생리시작 일주일 전부터 생리직전까지 생리 전 증후군은 어떠한 것이 있나요?
예민, 초조, 불안, 짜증, 우울해 지는 경향이 있다 가슴이 딱딱해지고 아프다 식욕이 증가되고 단 음식이 땡긴다 쉽게 피로하고 기운이 없다 여드름, 뽀루지 등이 생긴다 두통이 생긴다 복통이나 설사가 있다 요통, 하지무력 등의 근육통이 있다 기타
10. 생리량이 많은 초기의 1~3일 사이에 패드를 보면 어혈 덩어리가 있나요?
0~1개 1~2개 2~3개 정도 떨어진다
11. 생리량이 많은 초기 1~3일 중 생리혈의 상태는 어떠한가요?
찌꺼기나 냉이 섞여있다 색깔이 검은편이다 색깔이 연하고 묽은편이다 특별한 문제는 없다 기타
12. 배란기의 특별한 증상이 있나요?
투명하고 끈적한 냉이 2일 정도 있다 속이 더부룩하고 갑갑하다 배란기 출혈이 2일 정도 있다 아랫배의 불편감이 있다 두통이 가볍게 있다 배란통이 항상있다 기타

1.현재 정기적으로 치료를 받고 있는 부분이 있다면 상세히 기록해 주세요.
2. 현재 불편한 증상이 있다면 모두 기록해 주세요.
3. 수술 경험이 있으시다면 상세히 기술해 주세요.(언제, 어떤 수술)
4. 지금 현재 특정 부위의 불편한 증상이 잇는 부위에 모두 체크하세요. (복수체크가능)
허리 어깨 팔꿈치 손목 손가락 무릎 엉치 골반 허벅지 발목 발가락 발바닥 생식기 목(인후) 기관지 머리 대장 전립선 자궁,난소 담(쓸개) 소장(십이지장) 방광 항문 신장